Séjour à l’étranger et prestations de l’Assurance maladie
Un assuré se rend à l’étranger durant son arrêt maladie. La CPAM lui réclame un indu et lui délivre une contrainte à cet effet. L’assuré saisit le tribunal judiciaire pour contester cette contrainte. Pour accueillir le recours de l’assuré, le tribunal relève que celui-ci avait obtenu l’accord de son médecin traitant sans aucune réserve. Il estime ensuite que rien ne s’opposait à l’accord du médecin-conseil de la CPAM, dans la mesure où le traitement de l’assuré ne nécessitait pas de contrôle. La contrainte est annulée par le tribunal, la caisse saisit alors la Cour de cassation.
La Cour de cassation, dans un arrêt du 5 juin 2025 (n°22-22834), casse le jugement en affirmant que dès lors que, sous réserve de l’application des conventions internationales et des règlements de l’Union européenne, le déplacement de l’assuré le conduisant à séjourner temporairement hors de France rend impossible tout contrôle et ne permet pas à l’organisme de sécurité sociale de vérifier que l’assuré continue de respecter ses obligations, il en résulte que les prestations en espèces de l’Assurance maladie ne lui sont pas servies durant ce séjour
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Pour la petite histoire, les CPAM, pour refuser le versement des IJSS à des assurés séjournant hors UE, ou dans des États n’ayant pas conclu de convention de réciprocité avec la France, se basaient sur l’article 37 alinéa 9 du règlement intérieur, modèle provisoire, des caisses primaires d’Assurance maladie pour le service des prestations, annexé à l’arrêté du 19 juin 1947. Ce texte prévoyait la possibilité pour la caisse de retenir tout ou partie des IJSS si l’assuré quittait la circonscription de la caisse à laquelle il est rattaché. Le Conseil d’État avait jugé cette disposition illégale (CE, 28 novembre 2024, n°495040). La Cour se conforme à la décision du Conseil d’État, elle substitue la base juridique en se référant aux trois textes de loi cités plus haut. C’est en vertu de ces articles que les CPAM sont autorisées à refuser ou à réclamer, le cas échéant, un indu à tout assuré qui ne respecterait pas les conditions de perception des IJSS.
Les salariés doivent donc bien se renseigner s’ils souhaitent séjourner hors de l’UE durant leur arrêt maladie et ils doivent, en tout état de cause, obtenir l’accord de leur CPAM pour séjourner hors du département.
L’article L. 111-1 du Code de la Sécurité sociale dispose que cette dernière
assure pour toute personne travaillant ou résidant en France de façon stable et régulière, la couverture des charges de maladie, de maternité et de paternité ainsi que des charges de famille.
L’article L. 160-7 dispose que :
Sous réserve des conventions internationales et règlements européens et de l’article L. 766-1, lorsque les soins sont dispensés hors de France aux assurés et aux personnes mentionnées à l’article L. 160-2, les prestations en cas de maladie et maternité ne sont pas servies.
L’article L. 323-3 dispose que
le service de l’indemnité journalière est subordonné à l’obligation pour le bénéficiaire :.
1° D’observer les prescriptions du praticien ;
2° De se soumettre aux contrôles organisés par le service du contrôle médical prévus à l’article L. 315-2 (…)
